Введение: Хирург-анатом, изменивший подход к SMAS-подтяжке

К 1992 году SMAS-хирургия уже доказала свою эффективность, но оставались вопросы, требующие ответа. Как именно соотносятся поверхностная и глубокая фасции лица? Как гарантированно избежать повреждения ветвей лицевого нерва при глубокой диссекции? Почему результаты операций иногда бывают непредсказуемыми?

Ответы на эти вопросы дал Джеймс Стузин (James M. Stuzin) — хирург, чей подход к пластической хирургии лица можно охарактеризовать как хирургическую анатомию в действии. В 1992 году он опубликовал фундаментальную работу «The Relationship of the Superficial and Deep Facial Fascias: Relevance to Rhytidectomy and Aging» , которая не просто предложила новую технику, но создала анатомический фундамент для понимания того, как безопасно и эффективно выполнять SMAS-диссекцию.

Стузин не изобретал новую плоскость диссекции — он систематизировал анатомические знания и создал расширенную SMAS-технику (Extended SMAS) , которая стала мостом между глубокой плоскостной подтяжкой Хамра и более ограниченными SMAS-методиками. Его подход позволяет работать как со средней, так и с нижней третью лица, обеспечивая при этом максимальную безопасность и предсказуемость результата.

Доктор Зураб Меладзе, пластический челюстно-лицевой хирург, рассматривает методику Стузина как квинтэссенцию анатомического подхода в пластической хирургии. Понимание слоев лица и их взаимоотношений — фундамент, на котором строится безопасная и эффективная SMAS-подтяжка.

Исторический контекст: Необходимость анатомической ясности

Проблемы, стоявшие перед хирургами

К началу 1990-х годов пластическая хирургия накопила значительный опыт выполнения SMAS-подтяжек, но анатомические знания оставались фрагментарными :

Исследование Стузина

Стузин с соавторами поставили перед собой задачу: используя свежие кадаверические диссекции и дополняя их наблюдениями из сотен интраоперационных препаровок, создать точную анатомическую карту лица . Результатом стало описание концентрических слоев лица и их взаимоотношений.

Анатомическое открытие: Концентрические слои лица

Шесть слоев по Стузину

Согласно исследованию Стузина, архитектура лица может быть описана как серия концентрических слоев :

Ключевые анатомические взаимоотношения 

Исследование Стузина установило три фундаментальных анатомических факта:

1. Инвестиция мимических мышц: Поверхностная фасция лица (SMAS) охватывает поверхностно расположенные мимические мышцы — платизму, круговую мышцу глаза, большую и малую скуловые мышцы . Это означает, что, работая со SMAS, хирург неизбежно взаимодействует с мышечным слоем.

2. Глубокая фасция как защитный барьер: Глубокая фасция лица представляет собой продолжение глубокой шейной фасции, направляющееся кверху в лицо. Критически важно, что ветви лицевого нерва в щеке лежат глубоко под этим фасциальным слоем . Это делает глубокую фасцию естественным защитным экраном — при диссекции непосредственно под SMAS, но над глубокой фасцией, нервы остаются в безопасности.

3. Два типа взаимоотношений между поверхностной и глубокой фасциями:

   • Зоны с ареолярной плоскостью: В одних областях лица поверхностная и глубокая фасции разделены рыхлой ареолярной тканью, что позволяет легко их отделить

   • Зоны фиброзных прикреплений: В других областях фасции плотно прилежат друг к другу через серию плотных фиброзных соединений 

Удерживающие связки лица

Стузин детально описал удерживающие связки, которые поддерживают мягкие ткани лица в нормальном анатомическом положении . Эти связки идут от глубоких фиксированных структур лица к вышележащей дерме. По своему происхождению они делятся на два типа:

• От кости (например, скуловые связки)

• От других фиксированных структур лица

Для успешной SMAS-подтяжки необходимо освобождение этих связок, что позволяет мобилизовать ткани и переместить их в молодое положение .

Суть методики Extended SMAS

Философия реконструктивного подхода

Стузин сформулировал принципиально важную идею: при достаточном понимании анатомических изменений, происходящих со старением, ритидэктомию можно рассматривать как реконструктивную процедуру, восстанавливающую мягкие ткани лица в их исходное анатомическое состояние и положение .

Это не просто «подтяжка» — это анатомическая реконструкция.

Техника Extended SMAS 

Ключевые принципы:

1. Два независимых лоскута: Методика предусматривает формирование как кожного лоскута, так и SMAS-лоскута, которые затем перемещаются в разных векторах .

2. Вертикальная репозиция SMAS-лоскута: SMAS-лоскут вместе с поверхностным жиром лица перемещается вертикально, возвращая жировые пакеты в зоны дефляции (потери объема) в латеральной части щеки .

3. Восстановление объема и контура: Это позволяет вернуть полноту областям, которые стали впалыми, и убрать выпячивания в зонах, которые должны быть контурированными (например, брыли) .

4. Горизонтальное перераспределение кожи: Кожа затем натягивается и перераспределяется в более горизонтальной плоскости, что обеспечивает более естественный послеоперационный вид .

Этапы операции 

1. Разметка

• Линия от латерального кантуса книзу к телу нижней челюсти, параллельная переднему краю жевательной мышцы

• Интратрагальный разрез (внутри козелка) для маскировки рубца

• Разрез в заушной борозде с переходом в волосистую часть затылка

2. Кожная диссекция

• Формирование равномерных кожных лоскутов

• Использование трансиллюминации для контроля толщины

• Диссекция в височной области непосредственно поверх глубокой височной фасции

• Продолжение диссекции в шею, над платизмой

3. Разметка SMAS-диссекции

• Линия безопасности для лобной ветви: линия от козелка к брови — краниальнее этой линии лобный нерв начинает идти поверхностно

• Нижняя граница: 1 см ниже и параллельно скуловой дуге

• Вертикальная линия: вдоль SMAS, параллельная исходному кожному разрезу, от скуловой дуги вниз по заднему краю платизмы на 5-6 см ниже края нижней челюсти

4. Суб-SMAS диссекция

• Диссекция непосредственно по нижней поверхности SMAS

• Оставление суб-SMAS жира поверх глубокой фасции для защиты нервов

• Продолжение диссекции медиально до обнажения большой скуловой мышцы

• Освобождение SMAS от латеральной скуловой выпуклости

5. Мобилизация малярного жира

• Введение ножниц в плоскость между малярным жиром и поднимателями губы

• Тупая диссекция по направлению к крылу носа

• Это зона SMAS-диссекции без вышележащего кожного лоскута

6. Фиксация

• Вертикальный вектор перемещения

• Фиксация SMAS к надкостнице скуловой дуги

• При необходимости — скелетизация скулы для дополнительной фиксации

7. Платизмопластика (при необходимости)

• Субментальный доступ

• Иссечение избытков жира

• Сшивание медиальных краев платизмы по средней линии

• Частичная миотомия платизмы дистальнее подъязычной кости

Преимущества Extended SMAS

Что дает методика Стузина?

Сравнение с другими методиками

Эволюция техники и современные разработки

1995: Extended SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation

Стузин продолжил развивать свою технику, опубликовав в 1995 году работу, посвященную использованию расширенной SMAS-диссекции для омоложения средней зоны лица .

2000: Refinements in face lifting

В 2000 году он предложил усовершенствования, включая использование викриловой сетки для усиления фиксации SMAS .

2007: Restoring facial shape in face lifting

В этой работе Стузин подчеркнул роль скелетной поддержки в анализе лица и репозиции мягких тканей средней зоны . Он показал, что истинное омоложение требует понимания взаимоотношений мягких тканей с костным скелетом.

2020: Современное применение

В современных руководствах техника Extended SMAS рассматривается как одна из наиболее эффективных для долгосрочного омоложения . Она позволяет:

• Корригировать провисание кожи

• Устранять расслабленные носогубные складки

• Убирать брыли

• Восстанавливать шейно-подбородочный угол

• Возвращать жировые пакеты в их исходное положение